Nỗ lực triển khai công tác giám định bảo hiểm y tế

(LSO) – Trong những năm qua, công tác giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh luôn được thực hiện đúng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn luật của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam. Có được kết quả này, đội ngũ thực hiện công tác giám định BHYT đã có nhiều nỗ lực trong công tác.

Hiện nay, cả tỉnh có 722.360 người tham gia BHYT, chiếm 92,2% dân số của tỉnh. Nếu tính cả hàng chục ngàn lao động cư trú trên địa bàn tỉnh đang làm việc tại các cơ quan, doanh nghiệp ngoài tỉnh thì tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh đạt khoảng 97% dân số. Tỷ lệ người tham gia BHYT cao cũng là thách thức lớn đối với đội ngũ giám định viên BHYT tại cơ quan BHXH bởi số lượt KCB ngoại trú và lượt điều trị nội trú đều tăng theo các năm, năm sau cao hơn năm trước.

Phòng khám Đa khoa quốc tế Ngọc Lan khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh

Không chỉ có thế, hiện nay, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với gần 30 đầu mối cơ sở KCB và các phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế tuyến xã thông qua trung tâm y tế các huyện, thành phố. Cùng với số lượng cơ sở KCB nhiều, phạm vi rộng, lên đến 214 cơ sở thì số chứng từ KCB phát sinh ngày càng lớn (trung bình trên 1 triệu chứng từ trong một năm), độ phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới… Trong khi khối lượng công việc nhiều như vậy nhưng nhân lực làm công tác giám định BHYT toàn tỉnh hiện nay chỉ có 25 người, trong đó có 19 giám định viên thường trực tại các cơ sở y tế KCB trên địa bàn toàn tỉnh.

Ông Hứa Quang Thành, Giám định viên Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Với số lượng người ít, việc nhiều như hiện nay thì trọng trách của chúng tôi càng thêm nặng nề bởi một ngày có rất nhiều biệt dược, loại thuốc, dịch vụ y tế được bác sĩ chỉ định và số lượng bệnh nhân KCB BHYT tại các cơ sở y tế ngày một đông. Do vậy, chúng tôi càng phải nâng cao trách nhiệm trong việc kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, dịch vụ cận lâm sàng, chỉ định điều trị nội trú… Việc này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.

Bên cạnh các khó khăn trên, do khả năng ứng dụng công nghệ thông tin của một bộ phận cán bộ y tế còn hạn chế hoặc một số cơ sở KCB BHYT chưa thực hiện nghiêm việc chuyển dữ liệu lên cổng thông tin điện tử ngay khi bệnh nhân kết thúc lượt KCB ngoại trú hoặc sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú, gây khó khăn cho công tác quản lý thông tuyến. Một số văn bản hướng dẫn Luật BHYT ban hành còn thiếu đồng bộ gây khó khăn cho quá trình tổ chức thực hiện. Chính sách BHYT có nhiều thay đổi gây khó khăn cho công tác giám định BHYT…

Để khắc phục những khó khăn, hạn chế này, nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, từ đó, quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT có hiệu quả, thời gian qua, BHXH tỉnh đã phối hợp với ngành y tế đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, kịp thời phát hiện sớm và ngăn chặn các biểu hiện sử dụng lãng phí hoặc không đúng quy định. Bà Nguyễn Thị Liễu, Phó Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Cùng với cách thức trên, chúng tôi kết hợp giữa giám định điện tử với giám định trên hồ sơ chứng từ để đảm bảo tính chặt chẽ, chính xác trong giám định và thanh toán BHYT. Cùng với đó, lực lượng giám định viên tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú; giám sát kỹ việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không; kiên quyết không thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định… Với những nỗ lực đó, năm 2020, đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh đã thẩm định thanh toán chi phí cho gần 978.000 lượt người KCB BHYT với số tiền trên 536 tỷ đồng.

Qua đây cho thấy: việc tổ chức thực hiện tốt công tác giám định BHYT thời gian qua đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia BHYT cũng như đảm bảo nguồn quỹ BHYT của tỉnh, không xảy ra tình trạng bội chi, thâm hụt quỹ.