Lặng thầm công việc giám định viên bảo hiểm y tế

LSO-Giám định viên bảo hiểm y tế (BHYT) gánh trên vai nhiệm vụ bảo vệ quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa đảm bảo an toàn nguồn quỹ BHYT. Họ gánh trọng trách là vậy, song công việc đòi hỏi những con số phải chính xác tuyệt đối đó không phải ai cũng biết.

Các giám định viên BHYT giám định tập trung tại BHXH tỉnh

Hiện BHXH tỉnh có 32 giám định viên BHYT, trong đó có 20 giám định viên ở BHXH huyện, thành phố và 12 giám định viên ở Phòng Giám định BHYT của BHXH tỉnh. Anh Nông Văn Hoan, Trưởng phòng Giám định BHYT của BHXH tỉnh cho biết: “Nhiệm vụ của mỗi giám định viên không chỉ đơn thuần là đảm bảo đúng người, đúng thẻ, đúng đối tượng mà còn giám định cả việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật hợp lý. Việc này đòi hỏi giám định viên được đào tạo kỹ năng tổng hợp, thống kê và cả kiến thức chuyên môn về nghề y, phải nắm vững quy định mới để vận dụng thực hiện”.

Chính vì vậy, một giám định viên BHYT thường phải nhớ tên, giá của các loại thuốc, biệt dược hay giá của hàng trăm loại dịch vụ y tế… Cùng với đó là việc làm báo cáo thống kê, tổng hợp hằng ngày và liên tục cập nhật thông tin mới. Để quyền lợi của người khám chữa bệnh (KCB) có thẻ BHYT được đảm bảo và nguồn quỹ BHYT an toàn, vai trò của giám định viên BHYT không hề nhỏ.

Chị Lý Thị Liên, giám định viên BHYT huyện Lộc Bình chia sẻ: Do đặc thù công việc mà gần 11 năm gắn bó với nghề, tôi luôn chủ động học hỏi, cập nhật kiến thức mới, có những sáng kiến cải tiến trong công việc để việc giám định chính xác, nhanh chóng, thuận lợi. Mỗi tháng, BHXH huyện Lộc Bình giám định khoảng hơn 7.000 hồ sơ KCB với chi phí KCB khoảng 1 tỷ đồng. Con số lớn, lại áp lực phải làm nhanh, chính xác nên có những ngày phải làm việc hết công suất, thậm chí làm ngoài giờ hoặc cả thứ 7, chủ nhật. Mặc dù vất vả nhưng tôi rất vui vì đã giám định xong hồ sơ bệnh án, giúp cơ quan nhanh chóng thanh toán chi phí KCB cho cơ sở y tế, giúp gia đình bệnh nhân yên tâm điều trị, nhất là đối với những bệnh nhân nghèo.

Dường như áp lực thời gian và sự chính xác trong công việc không của riêng cán bộ giám định BHYT nào. Đối với  chị Vũ Thùy Dương, giám định viên BHYT huyện Bắc Sơn cũng vậy. Chị Dương chia sẻ: Gần 10 năm gắn bó với nghề, đôi lúc mệt mỏi xong lại được ban giám đốc BHXH tỉnh, huyện động viên kịp thời nên công việc cứ thế trôi đi. Huyện Bắc Sơn là địa bàn có số lượng hồ sơ giám định nhiều nhất do Trung tâm Y tế huyện được nâng hạng từ hạng 3 lên hạng 2 trước so với các Trung tâm Y tế huyện khác, cộng với thêm khoa phòng, dịch vụ kỹ thuật tăng nên thu hút người KCB. Vì thế mà số lượng hồ sơ cần giám định tăng theo. Trung bình một quý chúng tôi thẩm định trên 25.000 hồ sơ, chứng từ, đơn thuốc, bệnh án; trong đó riêng tôi thẩm định khoảng 35% – 37% hồ sơ. Khối lượng công việc lớn, nhất là đến kỳ quyết toán, chúng tôi thường xuyên làm thêm. Thế nhưng vì trách nhiệm với nghề, mình vừa làm đúng quy định, vừa phải xử lý tình huống linh hoạt, không nóng vội, máy móc để vẫn đảm bảo tốt quyền lợi cho người bệnh, an toàn cho nguồn quỹ.

Câu chuyện của chị Liên và chị Dương phần nào minh chứng cho công việc khó khăn, vất vả của đội ngũ giám định viên. Khi khối lượng công việc ngày càng lớn, hồ sơ bệnh án ngày một tăng song vẫn đòi hỏi cán bộ giám định phải cố gắng rất nhiều để đảm bảo tính nhanh chóng, chính xác.

Thống kê của BHXH tỉnh cho thấy, hết quý I/2018, có trên 235.000 lượt hồ sơ KCB với số tiền trên 102 tỷ đồng; tăng trên 18.700 lượt hồ sơ, tuy nhiên giảm trên 3,3 tỷ đồng chi phí thanh toán cho người bệnh so với cùng kỳ năm 2017. Anh Nông Văn Hoan cho biết thêm: Kết quả đó là nhờ nỗ lực của các giám định viên trong công tác giám định tập trung nên các chi phí bất hợp lý đã giảm đáng kể, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ.