Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế: Đơn giản – chính xác – thuận tiện

LSO- Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) được Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh áp dụng từ cuối năm 2016. Đây là hệ thống ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, kết nối hệ thống y tế một cách đồng bộ.

Phần mềm giám định trong hệ thống có chức năng phát hiện lỗi, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB. Sau hơn 1 năm kết nối với 234 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh, hệ thống đã trợ giúp đắc lực cho công tác giám sát, cảnh báo những vấn đề bất thường, cung cấp thông tin cho y tế cơ sở để đảm bảo quyền lợi cho người KCB BHYT.

Nếu trước kia, quy trình giám định BHYT thực hiện từ các chứng từ thanh toán, giám định viên sẽ xem xét, phát hiện chi phí bất hợp lý rồi mới giám định nội dung, thì từ khi ứng dụng hệ thống, quy trình đã thay đổi hẳn. Theo đó, giám định viên dựa trên dữ liệu ở cổng thông tin, sử dụng phần mềm cảnh báo để phát hiện dấu hiệu bất thường, sau đó sẽ tập trung giám định theo chuyên đề.

Giám định viên BHXH tỉnh sử dụng hệ thống giám định BHYT trong giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Ví dụ như, giám định chuyên đề về việc sử dụng thuốc Alphachymotrypsin không đúng chỉ định từ đầu năm 2018 đến nay, chỉ cần vài thao tác, phần mềm ứng dụng sẽ xuất ra danh sách bệnh nhân sử dụng thuốc (đã tính theo tỷ lệ hưởng). Từ đó cán bộ Phòng Giám định BHXH tỉnh sẽ thống kê được số lượng cơ sở KCB sử dụng thuốc trên không đúng chỉ định. Trước kia, để giám định được vấn đề này, các giám định viên phải tìm từng đơn thuốc và bệnh án có sử dụng thuốc trên, sau đó tổng hợp và tính theo tỷ lệ hưởng, rất mất công và phức tạp.

Cũng nhờ bộ “lọc” này mà Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh tính toán được ngay số hồ sơ KCB BHYT gửi đúng ngày, chưa đúng ngày lên hệ thống thông tin BHYT. Từ đó phối hợp với Sở Y tế đề nghị các cơ sở KCB BHYT đưa thông tin kịp thời lên cổng thông tin để đảm bảo quản lý việc khám chữa bệnh BHYT thông tuyến.

Từ năm 2018, BHXH Việt Nam triển khai thêm hệ thống giám sát, cảnh báo chi phí KCB. Qua đó, có rất nhiều chức năng tiện ích, giúp cho công tác quản lý có hiệu quả như: các chỉ tiêu về khám chữa bệnh BHYT được máy tính phân tích ngay sau khi các cơ sở dữ liệu, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… được đối chiếu với các quy trình chuyên môn của Bộ Y tế; số liệu sau khi phân tích được so sánh với kỳ trước trong năm và cùng kỳ năm trước; so sánh các cơ sở khám chữa bệnh khác cùng hạng, cùng chuyên khoa, cùng tuyến trong tỉnh và các tỉnh khác. Từ đó chỉ ra những bất hợp lý trong chỉ định và thanh toán BHYT. Bên cạnh đó, hằng ngày có thể thống kê ngay được số lượng bệnh nhân KCB BHYT, tổng chi phí và rất nhiều chỉ tiêu khác đảm bảo kịp thời, chính xác. Đồng thời, thông tin thống kê, phân tích số liệu được công khai, minh bạch, kịp thời để giúp các cơ sở KCB BHYT chủ động phối hợp, kiểm soát chi phí KCB BHYT tại đơn vị. Trong 6 tháng đầu năm 2018, thông qua hệ thống, tại tỉnh đã có trên 140.000 hồ sơ được giám định và quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT  với số tiền trên 200 tỷ đồng.

Ông Nông Văn Hoan, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết: Số lượng giám định viên toàn tỉnh ít, trong khi khối lượng công việc rất lớn. Từ khi có hệ thống, công việc được giải quyết dễ dàng, nhanh chóng, không bị sai sót (rước kia làm thủ công, mất nhiều thời gian, nhân lực và độ chính xác không cao). Hơn thế, phần mềm còn mang lại nhiều lợi ích cho người dân. Đơn cử như việc cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý… Qua đó, có thể quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo.